¿Qué ocurre si mi compañía aseguradora no me quiere indemnizar?

Tener contratado un seguro es una protección por la que optamos ante el riesgo de sufrir un accidente, una enfermedad, una avería en casa o cualquier escenario contemplado en las condiciones del seguro pertinente. Sin embargo, para poder acceder a la indemnización que nos correspondería, también se tienen que dar una serie de requisitos. Pero, ¿qué ocurre si mi compañía aseguradora no me quiere indemnizar? Hoy, desde MGC Mutua, expertos en seguros de salud y muchos más, veremos los diferentes escenarios y lo que puedes hacer.

Motivos por los que una aseguradora puede negarse a pagar una indemnización

La contratación de un seguro se realiza con la finalidad de disfrutar de una cobertura ante un siniestro, de ahí que sea fundamental leer con detenimiento toda la letra pequeña del contrato y saber en qué circunstancias podemos acogernos a la indemnización y en cuáles no.

Sin embargo, cuando se producen los siniestros, no siempre las compañías reaccionan como se espera. Si bien deberían constituir una garantía para compensar con las pérdidas sufridas, la realidad es que una indemnización también supone un coste para aquellas, de ahí que en más de una ocasión se busque evadir el pago de la misma. Por suerte, no todas las aseguradoras funcionan de la misma manera, por lo que es conveniente optar por aquellas con una buena reputación.

Ambas partes tienen derechos y obligaciones, y tanto una como otra deben actuar de buena fe. No obstante, ante la llegada de una reclamación, pueden ponerse obstáculos que persigan reducir el importe a cobrar o incluso rechazar el pago en su totalidad. Pero, ¿en qué situaciones están las compañías aseguradoras en su derecho de rechazar una indemnización?

Negligencias, responsabilidad o lesiones leves

Los accidentes de tráfico son el escenario más frecuente para que alguien se pregunte qué ocurre si la compañía aseguradora no quiere indemnizar. Cuando hay una colisión o equivalente, y la persona asegurada tiene una parte o toda la responsabilidad, es habitual que se niegue a pagar.

Los casos más comunes son conducir bajo los efectos del alcohol (aunque deben resarcir a las víctimas), que los informes de biomecánica demuestren que las lesiones no son derivadas del impacto o que no se hayan utilizado las medidas de seguridad pertinentes, como el cinturón o el caso. La ITV caducada también es válida, pero solo cuando los fallos técnicos que se habrían detectado en la inspección son la causa.

También el artículo 135 del nuevo baremo para calcular la indemnización se utiliza para rechazarla. Este menciona los traumatismos menores como los latigazos y las cervicalgias, que curiosamente son los daños más frecuentes, lo que constituiría un abuso.

Ausencia de nexo causal

Con las novedades en la ley 35/2015, las lesiones musculares deben cumplir con cuatro requisitos para que se consideren causa. Intensidad del impacto, exclusión de otras causas, estudio topográfico de la dinámica del siniestro y un tiempo límite de 72h para la aparición de síntomas y la visita al médico. Este punto está relacionado con el artículo mencionado en el apartado anterior.

Sospecha de fraude

La relación entre las personas implicadas, ya sean familiares, de trabajo o vecinales son motivo para rechazar el pago de la indemnización. Esta se suele comprobar por las redes sociales. La existencia de varios accidentes anteriores o un plazo de recuperación muy largo también se considera fraude.

Prescripción de la acción

Según el Código Civil se dispone de un año para reclamar el pago desde que se recibe el alta médica (la Ley del Contrato de Seguro no menciona cómo calcular el plazo), pero las comunicaciones y reclamaciones interrumpen la prescripción, así que el plazo se prorroga un año más. En los seguros de vida el plazo es de cinco años. Si se supera ese tiempo, la aseguradora se puede negar.

Periodos de carencia

Los periodos de carencia son otros de los factores que pueden hacer que tu compañía no te indemnice ante una situación adversa. El periodo de carencia es el tiempo que debe pasar desde el momento en el que se contrata el seguro hasta que éste entra en vigor y puedas beneficiarte de sus servicios o condiciones.

¿Qué ocurre si mi compañía aseguradora no me quiere indemnizar?

Si la persona asegurada se enfrenta a esta situación, lo primero que debe hacer es informarse de las causas específicas que se argumentan para ello. Con la información anterior que hemos proporcionado, se parte de una base de conocimiento para saber si está en su derecho o si es una negativa habitual en estas compañías.

En segundo lugar, conviene consultar la póliza contratada y leerla con detenimiento. Aquí es donde podremos encontrar algo a lo que acogernos para poder reclamar el pago correspondiente. En el caso de que la negativa juegue en los márgenes de la ley o de las últimas modificaciones que se han realizado, lo mejor que se puede hacer es contactar con abogados especialistas en este tema.

Se recomienda también llevar un registro de todas las comunicaciones que se hayan realizado con la aseguradora, como conversaciones, correos electrónicos, cartas y documentos que se hayan presentado.

Es probable que si la negativa continúa, haya que dirigirse a la vía administrativa o a la judicial para reclamar la indemnización. También, en función de las circunstancias del siniestro, el Consorcio participará y será quien se haga responsable del pago.