La colonoscopia, cada vez más necesaria pero cada vez más confortable.

Según datos del Plan Director de Oncología de Cataluña, el cáncer de colon y recto, también llamado colorrectal o simplemente de colon, es un tumor muy frecuente en Cataluña. Ocupa el tercer lugar, por detrás del cáncer de próstata y del de pulmón, en los hombres, y el segundo, detrás del de mama, en las mujeres.¹ La supervivencia es del 55 % en los hombres y del 58 % en las mujeres, muy por debajo de los otros cánceres más habituales, como el de próstata y el de mama. Según la Dirección General de Salud y Seguridad de los Alimentos de la Comisión Europea, se espera que en 2025 aumente y el cáncer de colon en un 10,8 % en toda España.² Paralelamente a esta información, se han publicado diferentes estudios de alcance mundial que muestran un desplazamiento de la horquilla de edad en cuanto a la incidencia del cáncer colorrectal: hasta hace poco se situaba entre los 50 y los 70 años, y ahora afecta a una población más joven.^3,4,5 En Europa el crecimiento del riesgo de tener este cáncer es más elevado entre los más jóvenes.⁶ En resumen, los años próximos se espera que aumente el número de casos de cáncer de colon en personas más jóvenes. Desde 2018, la Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS) recomienda  avanzar el cribado a los 45 años,⁷ en vez de hacerlo a los 50 años como era habitual. Para hacer frente a este problema, la mayoría de los países occidentales ha iniciado programas de cribado del cáncer de colon.

Los programas de cribado de cáncer, tanto si es de colon, de mama como de próstata, persiguen la detección del cáncer en una fase incipiente, antes que se manifiesten síntomas, porque el cáncer es más diminuto. Lógicamente, cuanto más pequeño es el tumor, mejor pronóstico tiene. Esto es válido para los programas de cribado del cáncer de colon que se basan en tests de sangre oculta en las heces, que pretenden detectar cánceres de colon en las fases más tempranas.

Prevenir antes de que se desarrolle

Ahora bien, el cáncer de colon tiene una peculiaridad que no tienen los otros cánceres. De hecho, el cáncer de colon se puede prevenir e impedir que se desarrolle. No hay que esperar a que se diagnostique cuando ya se ha formado, aunque sea diminuto. El 95 % de los cánceres de colon crecen encima de una lesión previa benigna: el pólipo de colon.⁸ Hay varios tipos de pólipo, y no todos evolucionan hacia tumores malignos. El adenoma, tal como se denomina en terminología médica, es el pólipo sobre el que se desarrolla el cáncer. El adenoma de colon es muy frecuente. Hace treinta años se encontró que una cuarta parte de la población de nuestro entorno⁹ de más de cincuenta años era portadora de adenomas de colon. Con este dato, es evidente que no todos los adenomas acaban en un cáncer, pero hay que recordar, a la inversa, que la mayoría de los cánceres de colon crecen sobre los adenomas. No se puede predecir todavía qué adenoma evolucionará hacia un cáncer. Por esto, la tendencia actual es intentar extirpar todos los adenomas que aparecen. La extirpación de un pólipo, sea del tipo que sea, recibe el nombre genérico de polipectomía (del griego con el mismo significado).

Programas de cribado

Actualmente hay dos tipos de programa de cribado de cáncer de colon. El más utilizado por los servicios de salud se basa en la detección de sangre oculta en las heces. Un resultado positivo indica la presencia de una lesión en el colon. Entonces, hay que hacer una exploración física para saber de qué lesión se trata. Se diagnostica un cáncer en menos de un 10 % de los casos,¹⁰ el resto son lesiones benignas. El otro programa se basa en explorar directamente el colon, y ofrece, a la vez, la posibilidad de identificar adenomas y de extirparlos. La única exploración médica que agrupa las dos posibilidades, el diagnóstico y el tratamiento, en una sola intervención es la colonoscopia asociada a la polipectomía. Ambos programas de cribado tienen la misma eficacia a la hora de determinar si se tiene cáncer de colon, pero la segunda opción multiplica por cinco la detección de adenomas¹¹ y ofrece una protección contra el cáncer de un 77 %.¹²

Para los neófitos, especificaremos que tanto la colonoscopia (del griego, «mirar el colon») como la polipectomía se llevan a cabo con un aparato médico que se llama colonoscopio. El colonoscopio es un tubo flexible de 170 cm de longitud y 13 mm de grosor que se articula en el extremo más distal. Lleva incorporado todo un sistema de guiado, de grabación electrónica de la imagen, de iluminación, de aspiración de líquido, de limpieza y de canales por donde se puede introducir instrumental de cirugía menor. Hay que considerar este instrumento médico como un prodigio tecnológico. El colonoscopio explora el colon introduciéndolo por el ano. Se trata de una exploración incómoda y potencialmente muy dolorosa. Además, como el resto de exploraciones médicas del colon, es necesario que no haya ningún resto de heces, para garantizar la visión de toda la superficie interna del colon, que es donde nacen los pólipos y crecen los cánceres.

Colonoscopia preventiva

Hasta los años noventa del siglo pasado, las colonoscopias tenían varios inconvenientes: el dolor debido a la introducción del colonoscopio, el dolor persistente una vez terminada la prueba y la incomodidad que representaba la limpieza del colon.

La colonoscopia en manos expertas es muy segura y no causa lesiones en las vísceras internas; el riesgo-beneficio es totalmente asumible. El dolor es fruto simplemente de la manipulación de las asas del intestino y de la hinchazón como consecuencia de insuflar aire para dilatar el colon. Inicialmente, las exploraciones endoscópicas digestivas se hacían con una sedación mínima o sin ella. Muchas exploraciones no se podían terminar debido al dolor. El recuerdo del dolor hacía que una parte importante de los pacientes que se tenían que hacer varias las rechazaran. Cuando se desplegaron los programas de cribado, hubo que realizar colonoscopias indoloras. Desde entonces, todas las colonoscopias se hacen bajo los efectos de la sedación, sea controlada por el mismo médico endoscopista o por un anestesiólogo. El recuerdo que deja la sedación actualmente es incluso agradable y facilita que los pacientes acepten, si es necesario, colonoscopias repetidas de seguimiento.

El intestino gestiona muy mal el aire, porque difícilmente es absorbido y hay que expulsarlo por el ano. La gente que sufre de exceso de gases lo sabe muy bien. Normalmente el colon está encorvado y se debe inflar para dilatarlo y poderlo estudiar en toda la extensión. Cuando se utilizaba aire para estirar el colon, el aire remanente dentro del intestino, después de la prueba, podía causar un dolor intenso que no remitía hasta que era expulsado. Este problema se ha solucionado sustituyendo el aire por el anhídrido carbónico, que permite también explorar perfectamente el colon. El intestino absorbe totalmente el anhídrido carbónico cien veces más rápidamente que el aire ambiente. Cuando se termina la prueba, el paciente no nota ni dolor ni hinchazón abdominal.

La limpieza del colon presenta varios problemas. Es incómoda, complicada y hay que hacerla a horas intempestivas. Además, se han de eliminar todos los restos fecales, porque una limpieza insuficiente conlleva exploraciones más largas, repeticiones de pruebas y, aún peor, errores diagnósticos. En los pacientes provoca angustia, abstención laboral y, en algunos casos, malnutrición.

Dieta los días previos

La presencia de restos fecales puede ocultar lesiones importantes, incluso malignas. Para evitar esta posibilidad, se han proyectado una serie de estrategias con el objetivo de conseguir una limpieza del colon óptima. El primer reto es hacer desaparecer los restos fecales. Los restos que llegan al colon están integrados por fibra vegetal no absorbible. La costumbre de eliminar la fibra de la dieta durante los cuatro días previos a la prueba tiene una tradición que se remonta a cien años atrás, con la preparación de las pruebas radiológicas del colon. El día anterior a la prueba se propone, además, hacer una dieta únicamente a base de líquidos. Los pacientes pasan hambre y, si están debilitados, pueden tener problemas de desnutrición. Curiosamente, esta pauta de dieta, universalmente aceptada, no tiene una base científica que la avale. Por otra parte, muy recientemente hemos accedido a dos publicaciones en revistas internacionales de dos hospitales catalanes que exponen que hay que modificar totalmente la dieta para preparar la colonoscopia. El primer estudio demuestra que la dieta de tres días sin fibra no mejora la limpieza del colon.¹³ El segundo estudio demuestra que, con una dieta libre los cuatro días previos y una dieta sólida especial, es decir normocalórica y sin fibra, el día anterior, se obtiene una depuración más profunda que con la dieta líquida clásica.¹⁴ Esta dieta, que ha sido diseñada por endocrinólogos y dietistas, mantiene el estado nutricional, la sensación de saciedad y permite que el paciente tolere mejor la cantidad de líquido que se asocia a la toma de los laxantes necesarios para hacer la preparación. Los autores del artículo la han bautizado con el nombre de dieta Barcelona. Ya la hemos adoptado en nuestra unidad. Los resultados son muy satisfactorios tanto para los pacientes como para nosotros, los endoscopistas.

Para concluir, diremos que, por un lado, tenemos previsiones de que crecerá el riesgo de padecer cáncer de colon en los próximos años y, en consecuencia, habrá que hacer más colonoscopias preventivas a un mayor número de personas; por otra parte, sin embargo, la buena noticia es que las colonoscopias, si no hay ninguna otra técnica diagnóstica que las sustituya, serán cada vez más agradables.

Agustí Panadès Aran (Institut de Malalties Digestives – Clínica Sagrada Família)

Bibliografia

• 1 – Pla Director d’Oncologia (Catalunya). Pla contra el Càncer a Catalunya 2015-2020. Barcelona: Departament de Salut, 2015.
• 2 – Cancerscreening in theEuropean Union (2017). Screening Group. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization.
• 3 – Araghi M., Soerjomataram I. et al. “Changes in colorectal cancerincidence in sevenhigh-income countries: a population-basedstudy”. www.thelancet.com/gastrohep Published online May 16, 2019.
• 4 – Lui R.N., Tsoi K.K.F. et al. “Global increasingincidence of young-onset colorectal canceracross 5 continents: A joinpointregressionanalysis of 1,922,167 cases”. CancerEpidemiolBiomarkers. 2019 Aug28(8):1275-1282.
• 5 – Loomans-Kropp H.A.,Umar A. “IncreasingIncidenceofColorectal CancerinYoungAdults”.Journal of CancerEpidemioly.2019 Nov 11;2019: 1-9.
• 6 – Vuik F., Nieuwenburg S. et al. “Increasingincidenceof colorectal cancer in young adults in Europe over thelast 25 years”.Gut 2019;68:1820-1826.
• 7 – Wolf A.M.D., et al.“Colorectal cancerscreening for average-risk adults: 2018 guidelineupdatefromthe American CancerSociety”.CA: CancerJournal for Clinics. 2018.
• 8 – Bujanda L.,Cosme A., Gil I.“Malignant colorectal polyps”. WorldJournalof Gastroenteroly.2010 Jul 7;16(25):3103-11.
• 9 – Bombi J.A. “Polyps of the colon in Barcelona, Spain. Anautopsystudy”.Cancer. 1988 Apr 1;61(7):1472-6.
• 10 – Courtier R.,Casamitjana M.,Macià F., Panadès A., Castells X.,Gil M.J.,Parés D., Sánchez-Ortega J.M.,Grande L. “Resultados de un estudio de cribado poblacional de neoplasiacolorrectal”. Cirurgía Española.2009 Mar;85(3):152-7.
• 11 – Quintero E., Castells A., Bujanda L., COLONPREV StudyInvestigators. “Colonoscopy versus fecal immunochemicaltesting in colorectal-cancerscreening”.The New EnglandJournal of Medicine. 2012 Feb 23;366(8):697-706.
• 12 – Brenner H.,Chang-Claude J.,Seiler C.M.,Rickert A.,Hoffmeister M.“Protectionfrom colorectal canceraftercolonoscopy: a population-based, case-control study”.Annals of InternalMedicine.2011 Jan 4;154(1):22-30.
• 13 – Machlab S., Martínez-Bauer E., López P., Piqué N., Puig-Diví V., JunqueraF., Lira A., Brullet E., Selva A., García-Iglesias P., Calvet X., Campo R. “Comparable quality of bowelpreparationwith single-day versus three-daylow-residuediet: Randomizedcontrolled trial”.DigestiveEndoscopy. 2020 Oct5.Online ahead of print.
• 14 – Álvarez-González M.A., Pantaleón M.A., Flores-Le Roux J.A. “RandomizedClinical Trial: A NormocaloricLow-FiberDietthe Day BeforeColonoscopy Is the Most EffectiveApproach to BowelPreparation in Colorectal CancerScreeningColonoscopy”.Diseases of the ColonRectum. 2019 Apr;62(4):491-497.