Què passa si la meva companyia asseguradora no em vol indemnitzar?

Tenir contractada una assegurança és una protecció per la qual optem enfront del risc de sofrir un accident, una malaltia, una avaria a casa o qualsevol escenari contemplat en les condicions de la pertinent assegurança.  Tanmateix, per a poder accedir a la indemnització que ens correspondria, també s’han de donar una sèrie de requisits. Però, què passa si la meva companyia asseguradora no em vol indemnitzar? Avui, desde MGC Mutua, experts en assegurances de salut y més, veurem els diferents escenaris i el que pots fer.

Motius pels quals una asseguradora pot negar-se a pagar una indemnització

La contractació d’una assegurança es realitza amb la finalitat de gaudir d’una cobertura davant d’un sinistre, d’aquí ve que sigui fonamental llegir acuradament tota la lletra petita del contracte i saber en quines circumstàncies podem acollir-nos a la indemnització i en quines no.

Però, quan es produeixen els sinistres, les companyies no sempre reaccionen com s’espera. Si bé haurien de constituir una garantia per a compensar amb les pèrdues sofertes, la realitat és que una indemnització també suposa un cost per a aquelles, d’aquí ve que en més d’una ocasió es busqui evadir el pagament d’aquesta. Per sort, no totes les asseguradores funcionen de la mateixa manera, de manera que és convenient optar per les que tinguin una bona reputació.

Ambdues parts tenen drets i obligacions, i tant l’una com l’altra han d’actuar de bona fe. Tot i això, davant l’arribada d’una reclamació, poden posar-se obstacles que persegueixin reduir l’import a cobrar o fins i tot rebutjar el pagament íntegrament. Però, en quines situacions tenen dret a rebutjar una indemnització les companyies asseguradores?

Negligències, responsabilitat o lesions lleus

Els accidents de trànsit són l’escenari més freqüent perquè algú es pregunti què ocorre si la companyia asseguradora no vol indemnitzar. Quan hi ha una col·lisió o equivalent, i la persona assegurada té una part o tota la responsabilitat, és habitual que aquella es negui a pagar.

Els casos més comuns són conduir sota els efectes de l’alcohol (encara que si han de compensar a les víctimes), que els informes de biomecànica demostrin que les lesions no són derivades de l’impacte o que no s’hagin utilitzat les mesures de seguretat pertinents, com ara el cinturó o el casc. La ITV caducada també és vàlida, però només quan les fallades tècniques que s’haurien detectat en la inspecció són la causa de l’accident.

També es fa servir l’article 135 del nou barem per a calcular la indemnització  per a rebutjar-la. Aquest esmenta els traumatismes menors com les fuetades i les cervicàlgies, que curiosament són els danys més freqüents, la qual cosa constituiria un abús.

Absència de nexe causal

Amb les novetats en la llei 35/2015, les lesions musculars han de complir amb quatre requisits perquè es considerin causa. Intensitat de l’impacte, exclusió d’altres causes, estudi topogràfic de la dinàmica del sinistre i un temps límit de 72 h per a l’aparició de símptomes i la visita al metge. Aquest punt està relacionat amb l’article esmentat en l’apartat anterior.

Sospita de frau

La relació entre les persones implicades, sigui familiar, de treball o veïnal, és motiu per a rebutjar el pagament de la indemnització. Aquesta sol comprovar-se per les xarxes socials. L’existència de diversos accidents anteriors o un termini de recuperació molt llarg també es considera frau.

Prescripció de l’acció

Segons el Codi Civil es disposa d’un any per a reclamar el pagament des que es rep l’alta mèdica (la Llei del Contracte d’assegurança no esmenta com calcular el termini), però les comunicacions i reclamacions aturen aquesta prescripció, prorrogant el termini un any més. En les assegurances de vida el termini és de cinc anys. Si se supera aquest temps, l’asseguradora es pot negar a pagar.

Períodes de carència

Els períodes de carència són uns altres dels factors que poden fer que la teva companyia no t’indemnitzi davant una situació adversa. El període de carència és el temps que ha de passar des del moment en el qual es contracta l’assegurança fins que aquesta entra en vigor i puguis beneficiar-te dels seus serveis o condicions.

Què puc fer si la meva companyia asseguradora no em vol indemnitzar?

Si la persona assegurada s’enfronta a aquesta situació, el primer que ha de fer és informar-se de les causes específiques que s’argumenten per a negar-se. Amb la informació anterior que hem proporcionat, es parteix d’una base de coneixement per a saber si té dret a cobrar o si és una negativa habitual en aquestes companyies.

En segon lloc, convé consultar la pòlissa contractada i llegir-la amb deteniment. Aquí és on podrem trobar alguna cosa a la qual acollir-nos per a poder reclamar el pagament corresponent. En el cas que la negativa jugui en els marges de la llei o de les últimes modificacions que s’han realitzat, el millor que es pot fer és contactar amb advocats especialistes en aquest tema.

Es recomana també portar un registre de totes les comunicacions que s’hagin dut a terme amb l’asseguradora, com ara converses, correus electrònics, cartes i documents que s’hagin presentat.

És probable que si la negativa continua, calgui dirigir-se a la via administrativa o a la judicial per a reclamar la indemnització. També, i en funció de les circumstàncies del sinistre, el Consorci participarà i serà qui es faci responsable del pagament.