Roncar, una molèstia que pot amagar una apnea del son

El ronc és el so que es produeix en la fase inspiratòria de la respiració degut a la vibració del paladar tou i dels pilars posteriors de la faringe.

La prevalença d’aquest trastorn varia molt d’un país a un altre (s’ha publicat que a Sant Marino la prevalença masculina del ronc és del 24% mentre que a Finlàndia és del 9%). El que és segur és que els homes ronquen més que les dones, gairebé el doble. No coneixem amb precisió quina transcendència clínica té el ronc però hi ha unes quantes raons per donar-li la importància deguda.

Sens dubte és motiu de malestar entre les parelles; és una consulta molt freqüent en medicina primaria que ha de ser atesa convenientment; el roncador simple (aquell que no pateix apnea) ha de saber què fer per a no arribar a patir apnees i, a més, el ronc moltes vegades fragmenta el son, que perd qualitat reparadora.

El més habitual és que el ronc acompanyi la síndrome de l’apnea del son, però cal remarcar que no tothom que pateix aquesta malaltia és roncador, com ara no tots els roncadors pateixen apnees del son.

D’altra banda, molts roncadors simples expliquen que tenen símptomes diürns propis d’aquesta patologia, com ara cefalea, cansament, somnolència durant el dia, dificultats en la concentració i d’altres. A més, alguns roncadors simples presenten una forta associació amb malalties relacionades amb la síndrome de l’apnea del son, com hipertensió arterial, malaltia vascular cerebral, cardiopatia isquèmica, diabetis, hipotiroïdisme, etc, el que fa pensar que el ronc, en si mateix, té alguna cosa a veure en el desenvolupament d’aquestes malalties.

El tractament del pacient roncador és completament individualitzat. En ocasions, pot solucionar-se tan sols perdent pes i evitant l’alcohol i els sedants nocturns. En altres casos, pot arribar a precisar cirurgia del paladar, pròtesis d’avançament mandibular o, fins i tot, tractament amb CPAP (compressor d’aire que, mitjançant una màscara introdueix aire a pressió, superior a l’atmosfèrica, en la via aèria superior per evitar el seu col·lapse). Fins i tot, en determinats casos, poden arribar a estar indicats tractaments quirúrgics sobre el paladar.

Síndrome d’Apnea Obstructiva del Son (SAOS)

La síndrome d’apnea – hipoapnea durant el son es defineix com un quadre de somnolència excessiva, trastorns cognitiuconductuals, respiratoris, cardíacs i metabòlics deguts a episodis repetits d’obstrucció completa o incompleta de la via aèria superior durant el son. Aquesta obstrucció es produeix per col·lapse de les parts toves de la faringe i hipofaringe i, com a conseqüència, provoca hipoxemia i interrupció del son, que són les causes que expliquen els símptomes diürns.

Per convenció s’accepta que un IAH (index d’apnea – hipoapnea) superior a 5 és anormal. Parlem de SAOS (Síndrome d’Apnea Obstructiva del Son) quan aquest index és superior a 5 i, a més, està associat a somnolència excessiva durant el dia o bé, a dos dels següents símptomes:

• Sobresalts nocturns repetits.
• Despertars nocturns.
• Sensació no reparadora del son.
• Cansament diürn o dificultats en la concentració.

La prevalença d’aquesta malaltia està al voltant del 6% en homes i del 4% en dones.

S´associen a aquesta síndrome diverses situacions:

• L’edat (a més edat, més possibilitat de patir SAOS ).
• El sobrepès.
• El sexe (és més freqüent en homes).
• Roncar.
• Diabetis Mellitus.
• Hipotiroïdisme.

Però també i de forma molt important:

• Obstrucció nasal, sigui quina sigui la causa (al·lèrgia, poliposi nasal, etc).
• Hipertrofia amigdalar (fonamentalment en nens i joves).
• Malposició dentària.

La forta associació del SAOS amb la hipertensió arterial (50% o més) de difícil control i amb la insuficiència cardíaca (10%) fa que el risc de malaltia isquèmica cardíaca o d’accident vascular cerebral sigui significativament més alt que en la població general. És molt important, i mereixedora d’especial reflexió, la relació entre accidents de tràfic i somnolència al conduir entre els pacients amb SAOS.

En principi, el diagnòstic d’aquesta malaltia es fa a través de poligrafia respiratòria, una prova diagnòstica avui molt fàcilment realitzable, tant en mitjà hospitalari com al domicili del pacient.

Tractament

Els objectius del tractament són disminuir la mortalitat i millorar la qualitat de vida, disminuint la somnolència durant el dia.

El tractament es basa en el següent:

1. Abstinència de tabac, d’alcohol i de sedants, sobretot al vespre. Els motius: el tabac inflama la mucosa nasal i per tant els fluxos d’aire a través del nas disminueixen. L´alcoholés un relaxant muscular i augmenta la col·lapsabilitat de la musculatura buco-faríngea, exactament igual que els sedants.
2. Pèrdua de pes (en cas de sobrepès/obesitat).
3. Tractament intensiu de la patologia nasal, si existeix. Cal descartar l’al·lèrgia i tractar-la; en general és obligada una revisió otorinolaringològica.
4. El tractament estàndard de la SAOS és el CPAP. Es tracta d’un compressor d’aire que a través d’una màscara (avui n’hi ha de molt lleugeres i fàcilment tolerables) introdueix aire a pressió superior a l’atmosfèrica dins la via aèria superior. Aquest és el tractament acceptat com a patró del tractament de la SAOS, més estudiat i el més eficient.
5. Dispositius d’avançament mandibular (DAM). Són eficaços en el tractament del ronc i també en la síndrome d’apnea obstructiva del son, tot i que la seva eficiència augmenta quan menor és la severitat de la SAOS. Disminueixen el nombre d’aturades respiratòries, i són una seriosa alternativa al tractament amb CPAP alhora que complementaris (un pacient pot tractar-se amb CPAP i ocasionalment, amb motiu d’un viatge, de cansament de l’ús de CPAP utilitzar un DAM).

Gairebé no hi ha lloc per a la cirurgia en la síndrome de l’apnea obstructiva del son, tan sols de forma col·lateral quan s’ha de redreçar l’estructura nasal, per poliposi, desviament del septum o bé quan s’ha de practicar una amigdalectomia.

No hi ha medicació específica per a aquest trastorn.

SAOS en nens

Entre un 1 i un 3% de nens ronca i pateix SAOS. De forma encara molt més alarmant que en els adults, la malaltia passa desapercebuda, tot i que els símptomes que presenten són cridaners. Poden ser canalla poc menjadora amb trastorns del creixement. De més grans poden presentar trastorns conductuals com hiperactivitat i agressió o dificultats en l’aprenentatge i en la capacitat de concentració. La somnolència pot potenciar canvis en la personalitat, poc o baix rendiment escolar i problemes d’interrelació. Si la malaltia no es diagnostica arriben a ser hipertensos des de molt joves.

En els nens la causa més important de SAOS és la hipertròfia amigdalar i dels adenoides, al marge de l’obesitat. Cal tenir en compte també la malposició de la mandíbula inferior (retrognatia) com en els adults i, com sempre, és necessari avaluar la permeabilitat nasal, que en la població jove es veu alterada per l’al·lèrgia.

Per tant, el tractament de la SAOS en infants sol ser quirúrgic, practicant amigdalectomia i/o adenoidectomia. Naturalment hi ha casos que precisen correcció de malformacions craniencefàliques, però això no és la norma.

En principi no hi ha relació entre la síndrome de la mort sobtada i la SAOS. No coneixem la causa de la mort sobtada en nens, però tot apunta a senyalar que pugui tractar-se d’immaduresa en els automatismes de la respiració. Tanmateix, darrerament, alguna investigació ha revelat que en famílies amb gran prevalença de SAOS la mort sobtada en nens és més comú.

Encara que el ronc i la SAOS siguin els trastorns del son més comuns en nens, cal parar atenció en altres possibilitats, sobre tot en les parasomnies com el somnambulisme i els terrors nocturns. Hem de dir que l’epilèpsia, l’asma i la fibrosi quística són trastorns que pertorben el son dels nens.